Cronică inferior Ischemia - tratament, diagnostic si simptome

O condiție în care livrarea de oxigen la țesuturi ale extremităților inferioare este insuficientă datorită tulburărilor cronice ale fluxului sanguin în artere. 97% din cazuri cauza este ateroscleroza arterelor membrelor inferioare-.

Simptomele de ischemie cronică a membrelor inferioare

1. Simptomele subiective: nici un simptom la început, în timp - oboseala membrelor, sensibilitate la frig, parestezie. Cel mai adesea, pacientii merg la medic despre claudicație intermitentă, există durere, care are loc destul de regulat, după o sarcină musculară (trecerea la o anumită distanță). Durerea (uneori descrisă de pacienți ca amorțeală, solidificare musculară) în mușchiul de sub locul de stenoza / ocluzie a arterei, care radiază, determină pacientul să se oprească și dispar spontan în câteva zeci de secunde sau o pauză de câteva minute. Cel mai adesea, durerea este localizată în mușchii piciorului inferior. claudicație picior (durere profundă în midfoot [mușchii scurte ale piciorului]) apare rar, mai des - cu trombangeita obliterantă (boala Buerger) si diabet. Pacienții cu ocluzie a aortei sau arterelor iliace pot dezvolta sindromul Leriche - claudicație intermitentă, absența unui impuls în pliurile inghinale, disfuncție erectilă.

2. Simptome Obiectiv: ten palid sau cianotic picioare (mai ales în poziție verticală), la rece, în etapele ulterioare - cu modificări trofice (depigmentare, căderea părului corp, ulcere și necroză) - atrofie musculară, slabe, absente sau asimetrice impulsuri în artere, sub stenoza / ocluzie, uneori - zgomot vascular peste arterele mari ale membrelor. La extremitățile inferioare puls este evaluată pe arterele: arterele dorsale ale piciorului (pe partea din spate a piciorului între I și II metatarsiene, 8% dintre persoanele sanatoase nu sunt detectate), tibială posterioară (pe maleola medială), coapsei (în fosa poplitee), femural (inghinala imediat sub ligamentul inghinal).

DIAGNOSTIC

sprijinirea studiilor

index (index sin os - umăr ICP.) 1. drupe-brahială: Raportul tensiunii arteriale sistolice măsurate de senzor pe Doppler picior postiynohvilovogo și presiunile sistolice măsurate pe un brachium (în cazul în care presiunea este diferită pe extremitățile superioare, care iau în considerare cele de mai sus ) - 1,3 0,9-1,15- indică în mod normal, rigiditate vasculară anormală (de exemplu, la pacienții cu diabet). 0,9 indică prezența stenozei (ischemie critică este, în general <0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги- давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек- 0,7 - низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности."> normale IPP.

2. Testul Marching pe o bandă de alergare: în cazul în care există îndoieli de diagnostic, în special la valori extreme ale ICP, precum și la obiectivarea distanța până la apariția claudicație, ICP se măsoară înainte de exercițiu și la o altitudine de nagruzki- în cazul în care cauza durerii, ceea ce face ca stația de testare este ischemie , presiunea la nivelul gleznei, după exercițiu ar trebui să fie mult mai mici decât înainte de încărcare (de multe ori <50 мм рт. ст.).

3. Metode imagistice: arterele din SUA - metoda de baza diagnosticului inițial pentru selectarea pacienților pentru tratament invaziv, și pentru monitorizarea rezultatelor tratamentului chirurgical (proteze și permeabilitatii anastomozele) și intervenții endovasculare. Angio-CT și angio-RMN poate evalua întregul sistem vascular și varietatea de modificări în perete, precum și selectați adecvat invazive pentru pacient nu protseduru- aplică screening.

Arteriografia se realizează în cazul în care există îndoieli de diagnostic sau tratament.

criterii de diagnostic

Pe baza simptomelor obiective și subiective precum valoarea PCI (eventual efectuarea testului de propulsie). 1.40 aplică metode alternative (de exemplu, IPP sau flux Doppler cartare). „> Dacă nu se poate realiza o compresie a arterelor la nivelul gleznelor sau ICP> 1.40 pentru a utiliza metode alternative (de exemplu, PPI sau cartografiere a fluxului Doppler). Ischemia critică este diagnosticat la un pacient cu ischemie cronică, atunci când se produce durere în repaus, necroza sau ulcer ( III / IV gradul de clasificare Fontaine).

diagnostic diferențial

1. Cauzele Ischemia cronică, ateroscleroza, cu excepția: obliterantă trombangeita, coarctație aortică, boala Takayasu, leziunea mecanica mutat artera, arterele daune radiatii (in special arterele iliace după radioterapie a tumorilor abdomenului sau pelvis), embolia periferic (materialul embolice poate fi derivată din cardiace [fibrilatie atriala, lipsa valvei mitrale] sau o parte proximală a arterial [de ex, de la un anevrism aortic.] - ca regulă generală, există o ischemie acută), „cheag de-NAI zdnik „comprimarea arterei poplitee a structurilor chist popliteal fossa (Chistul Baker), Popliteal artera anevrism (cu embolie periferică secundară), displazia fibroasă a arterei iliace interne, pseudoxanthoma elasticum, artera femurală suplimentara (. Ishiadica), bicicliștii sindrom iliace.

2. Diagnosticul diferential al claudicației intermitente: sciatica, artroze șold, boala venoasă (durere în repaus, mai rău în seara și de multe ori dispare cu sarcină musculară minoră).

Tratamentul ischemiei cronice a membrelor inferioare

1. Tratamentul stabilit în mod individual, în funcție de severitatea bolii, starea generală și vârsta pacientului, nivelul său de activitate (inclusiv profesionale) și bolile asociate.

2. Opțiunile de tratament includ:

• 1) prevenirea secundara a bolilor cardiovasculare;
• 2) Tratamentul mărește distanța până la apariția claudicației intermitente - tehnici nonpharmacological, farmacologice și invazive.

tratament non-farmacologic

1. Modificări ale stilului de viață, care este nevoie este foarte important să se renunțe la fumat pentru prevenirea secundara a zabolevanij cardiovasculare.

2. Plimbare de formare periodică: crește distanța până la apariția claudicației intermitente- Intensitatea martie ar trebui să corespundă capacităților pacientului (care nu poate provoca dureri) - poate recomanda pacientului, de exemplu, la 3 km de mers pe jos sau cu bicicleta 10 km zilnic afinat dispare după încetarea de exercițiu, astfel încât acestea trebuie să fie efectua în mod constant ..

tratamentul farmacologic

1. Pentru a preveni incidentele cardiovasculare fiecare pacient trebuie să ia o lungă medicamente antiplachetare - Acid acetilsalicilic 75-150 mg / zi, iar în cazul contraindicațiilor - clopidogrel 75 mg / zi (Tabelul 2.5-7 preparate.) Sau 250 mg ticlopidină 2 zi, precum si statine, care se pot extinde și mai mult distanța până la șchiopătarea.

2. Efectele medicamentelor pe distanță elongatie până la șchiopătarea neglijabilă (de exemplu, cilostazol (u) și naftidrofuryl [Duzofarm, Enelbin]) sau mai puțin probabilă (L-carnitină, pentoxifilină). Folosind buflomedila limitate, având în vedere efectele secundare și beneficiile incerte.

3. La o ischemie critică a membrului inferior la pacienții care nu pot deține revascularizare invazive sau a caror tratament invaziv a fost ineficient, se poate aplica un analog prostacicline stabil - iloprost (Ilomedin) sau E1 de prostaglandine - alfadeks alprostadil (Alprostan, VAP Vazaprostan 20) 4-60 mcg / zi / în.

invaziva de tratament

1. Indicații: ischemie critică de membru (IRS și clasificarea Fontaine IV grade), modificări în segmentele proximale ale arterelor AI clasificare măsură Fontaine, la o scurtă distanță înaintea apariției infirmității (grad ISS de clasificare Fontaine), și atunci când distanța până când claudicație face imposibilă efectuarea unei profesii sau autoservire, și tratamentul conservator a fost ineficient.

2. Metode de tratament: proceduri percutanate endovasculare (cu sau fara implantare stent), tratament chirurgical (implantarea unei grefe de by-pass, cel puțin - endarterectomia).

3. După operație: metal stent după implantare sub inghinale recomandată terapia antiplachetară duală (clopidogrel + ACK) timp de 1 lună. În cazul unui risc crescut de tromboză de șunt (de ex., Trasfer episod trombotic, policitemia) prezintă tratament anticoagulant prelungit cu antagoniști ai vitaminei K (AVC) (warfarina sau acenocumarol). Monitorizarea clinică și SUA - 1, 3 și 6 luni. după o intervenție chirurgicală în viitor - la fiecare 6 luni.