Accident vascular cerebral - tipuri, diagnostic, tratament si prevenire

insultă - apariție bruscă a tulburărilor cerebrale focale sau funcției generalizate care se extind peste 24 de ore și determinat exclusiv de cauze vasculare asociate cu fluxul sanguin cerebral. În cazul în care simptomele neurologice focale persistă <24 ч - транзиторная ишемическая атака (ТИА)- если проходят в течение 3 нед. - Обратный accident vascular cerebral ischemic, în cazul în care să dureze mai mult - finalizat accident vascular cerebral (total). Clasificarea accident vascular cerebral bazat pe mecanismul patologic și motivele:

1), accident vascular cerebral ischemic (80%) - adesea datorită ocluziei arterei restricționate alimentarea cu sânge cauzează mozga- cerebral - modificari aterosclerotice în arterele precerebral mari (carotide și vertebrale) sau la schimbări mari și mijlocii arteriyah- cerebrale în arterele cerebrale mici (t. n AVC lacunar este cel mai adesea din cauza hipertensiunii arteriale și a modificărilor degenerative ale arterelor mici perforante). - embolism cardiogenic care sa dezvoltat ca urmare a fibrilatie atriala (cel mai adesea), brevet foramen otve Stia, defecte de supapă (inclusiv valve artificiale in partea stanga a inimii), tulburări contractilității miocardice, incluzând anevrism vasculite sistemice endokardit- zheludochka- stâng.

2) accident vascular cerebral hemoragic (15%);

• a) hemoragie intracerebrală - hemoragie intracerebrală din cauza ruperii navei, în 2/3 din cazuri asociate cu hipertensiunea mikroanevrizm- promovează rareori - angiopatie amiloidă (de obicei, la vârstnici);
• b) hemoragie subarahnoidiană (5%) - adesea din cauza ruperii sacului anevrism sau alte malformatii vasculare;

3) accident vascular cerebral venos (<1%) - вследствие tromboza venelor cerebrale sau sinusurile venoase obolochki- solide adesea asociat cu zone de ischemie în ambele emisfere ale creierului, cauzate de hiperemie pasivă, și care apar rapid schimbări hemoragice.

Factori de risc: hipertensiune arterială, tutun de fumat, fibrilație atrială, diabet, colesterol ridicat, lipsa de activitate fizică, abuzul de alcool.

Tabloul clinic și tipuri de fluxuri

1. Simptome - depind de localizarea vetrei ischemica:

1) AVC lacunar - apare în piscina mica vascularizației perforant artere, de multe ori - in nuclee subcortical, capsula interna, talamus si trunchiul cerebral mozga- conduce de obicei la o pareză sau sensibilitate izolate perturbări în 2 din 3 site-uri (față, superioară sau inferioară membrelor);

2) accident vascular cerebral, acoperă întregul bazin din față fluxului cerebral de sânge - adică, bazine anterioare și arteriy- cerebrale medii duce adesea la hemipareza semnificative sau hemiplegie sau gemigipesteziya în 2 din 3 site-uri (față, braț sau picior), afazie și hemianopsie;

3) accident vascular cerebral, acoperă porțiunea frontală a circulației cerebrale bazin - este motorie sau tulburări senzoriale în 1 sau 2 din cele 3 porțiuni descrise mai sus, sau numai afazie;

4) accident vascular cerebral in posterior (vertebrobazilară) piscina de aprovizionare cu sânge a creierului - este un simptom al leziunilor cerebeloase, trunchiul sau lobi occipitale ale creierului.

accidente vasculare cerebrale venoase sunt foarte diverse de prezentare clinică, iar gradul de deteriorare nu este acoperită cu pot sa apara simptome focale neurologice sau crize parțiale, semne de tensiune intracraniană crescută, alterarea stării de conștiență, tulburări oculomotori (pareze III și IV ale nervilor cranieni) cu exoftalmie concomitent vascularizației arteriale, durere în spatele globului ocular și edem palpebral.

2. Un accident vascular cerebral tipic: afecțiune neurologică în primele ore sau zile se pot agrava sau ameliora spontan. In 5-10% dintre pacienții cu AVC ischemic la un stadiu incipient al bolii există un al doilea atac cerebral (după stabilizarea stării neurologice, noi simptome neurologice alta sau la fel ca și prima cursă, alimentarea cu sânge la piscina). Riscul de AVC recurent precoce după AIT este foarte mare. În 50% din cazurile de accident vascular cerebral ischemic (in special tromboembolic) dezvoltă transformarea hemoragica secundară de intensitate diferită, care este detectat de CT, copleșitor - natura asimptomatice. Accident vascular cerebral hemoragic este de obicei caracterizat printr-o creștere rapidă a recurențelor simptomatiki- neurologice sunt mai puțin frecvente.

diagnosticul de accident vascular cerebral

algoritmul

1. Cheltuiți subiective (stabilit momentul apariției simptomelor - este important să se stabilească indicațiile pentru terapia trombolitică) și examen fizic.

2. Evaluarea funcțiilor de bază ale vieții: respirația, tensiunea arterială, funcția cardiacă (inclusiv ECG) și SaO2 (prin pulsoximetrul).

3. probe de sânge complete pentru cercetare: CBC, Timpul de protrombină și APTT PIM, electroliți și ale glucozei serice, ESR sau CRP, indicatori biochimici ai funcției renale și hepatice, markerii leziunilor miocardice, sânge arterial gasometry (suspectate hipoxemie sau acid-baza de echilibru).

4. Se efectuează un examen neurologic detaliat: nucleu are o valoare de identificare a simptomelor care indică focale (în cazul hemoragiei subarahnoidiene [SAC] - difuze) leziuni ale creierului, cu debut brusc si etiologii vasculare probabile. În cazul ACS apar simptome meningeale.

5. De îndată ce este posibil a face un cap de CT, iar la indicații speciale - RMN, aceste studii vor diferentia un accident vascular cerebral ischemic și hemoragic, care este fundamentală pentru lecheniya- în continuare, de asemenea, vă permite să identificați rapid ONA, în care aveți nevoie de endovasculare imediat sau intervenție chirurgicală. Ultrasunete prezinta, de asemenea, principalele artere ale gâtului, și la unii pacienți - ecocardiografie.

6. În cazul în care rezultatul cap de control CT modificări ambigue sau au fost identificate, și este suspectat CAA face puncție lombară de diagnostic, dar nu mai devreme de 12 ore de la debutul simptomelor (câteva ore după declanșarea hemoragiei în lichidul cefalorahidian poate detecta produsele de hemoglobina ale metabolismului [bilirubină] și lichid după centrifugare devine ksantohromny, care permite să se distingă de sângerare, care este un artifact datorită tuburilor punktsii- centrifugare imediate cu lichide este necesar ferm). Nu face o puncție lombară, fără excepție, creșterea presiunii intracraniene cu cap CT.

diagnostic diferențial

În primul rând, boala care poate provoca simptome neurologice focale sau tulburări ale sistemului nervos central generalizate: hipoglicemie, hiperglicemie, creier-creștere Alte modificări, ceea ce duce la compresia structurilor cerebrale sau deplasărilor (ex., Hematom subdural, abces cerebral), migrenă, crize epileptice, în special hemiplegie tranzitorie sau hemipareză după un astfel de atac (sindromul lui Todd), hiponatremie, hipertensiune sau encefalopatie hepatică.

ingrijire accident vascular cerebral

Accident vascular cerebral - o stare de pericol pentru viață, și, prin urmare, necesită diagnostic rapid și aplicarea imediată a tratamentului adecvat. Un pacient cu suspiciune de accident vascular cerebral, trebuie să cum să ajungi la spital, este mai bine doar pentru unitatea de accident vascular cerebral, cât mai curând posibil.

o acțiune comună

Este necesar să se asigure funcțiile de bază ale vieții. Poate necesita suport ventilator și tratamentul funcției cardiace.

controlul tensiunii arteriale. În faza timpurie a tensiunii arteriale accident vascular cerebral de multe ori se ridică, și în termen de câteva zile, de obicei, a redus în mod spontan. scăderea excesivă a tensiunii arteriale poate duce la o scădere a fluxului sanguin cerebral, care amenință extinderea ischemiei vatra și agravarea stării neurologice. Evitați scăderea bruscă a tensiunii arteriale.

1) indicații pentru utilizarea de medicamente antihipertensive:

• a) în AVC ischemic - tensiune arterială sistolică> 220 mm Hg. Art. sau a tensiunii arteriale diastolice> 120 mm Hg. Art. (> 185/110 mm Hg în cazul în care pacientul este planificat pentru terapia trombolitică ..);
• b) în accident vascular cerebral hemoragic> 180/110 mm Hg. Articolul.;
• c) în cazul în care, în plus față de tensiune arterială ridicată, există un sindrom coronarian acut, disecția de aortă, insuficiență cardiacă, insuficiență renală acută, o reducere semnificativă a coagulării sângelui ca urmare a utilizării de anticoagulante;

2) selectarea lekarstv- cu medicament oral pot fi aplicate 6,25-12,5 mg captopril (acțiune rapidă nachalo- scurtă). Amintiți-vă că pacienții cu accident vascular cerebral sunt mai sensibile la medicamente antihipertensive. Nu atribuiți nifedipina.

Hipotensiunea observate în accident vascular cerebral poate fi din cauza deshidratare rara, insuficienta cardiaca, sângerare (de obicei, din tractul gastro-intestinal) sau farmacoterapie. Poate spori ischemie cerebrală. Petreceti soluții perfuzabile aplica norepinefrină 0,1-2 mg / oră cu dobutamină 5-50 mg / oră după cum este necesar.

3. Ajustați posibilele încălcări ale echilibrului apă-electrolitic.

4. Controlul glicemiei dumneavoastră. Pentru creier dăunătoare atât hiper- sau hipoglicemie. Cand hiperglicemie carbohidraților limita diete- dacă se aplică 10 glicemie mmol / l insulină. In caz de hipoglicemie in / introduce soluție de glucoză 10-20%, mai bine printr-un cateter introdus în vena cav (administrarea de 5% soluție de glucoză poate provoca edem cerebral).

5. Reducerea temperaturii corpului, când depășește 37,5 C. Febra apare adesea în primele 48 de ore si agraveaza prognosticul. Utilizarea paracetamolului și a tehnicilor de răcire externe.

urinarea 6. Controlul: 20% dintre pacienți au retentie de urina in vezica urinara. cateterizarea vezicii urinare (folosite in mod curent!) pot fi afișate pentru monitorizarea diurezei, precum și retenție urinară.

7. În cazul în care actul de tulburări de deglutiție (inițial, 50% dintre pacienți dispar după câteva zile), introduceți un tub de alimentare gastric.

8. Aplicați prevenirea trombozei venoase profunde și embolism pulmonar, pneumonie de aspirație, alte infecții și escare.

9. Ca răspuns la creșterea presiunii intracraniene complicații sau crampe.

Tratamentul specific de accident vascular cerebral ischemic

1. acid acetilsalicilic (ACK) se aplică imediat (la pacienții tratați cu alteplază, numai după 24 de ore) după oprirea, prin CT, intracraniană krovotecheniya- primul 150-300 mg / zi, apoi 75-150 mg / zi. Nu atribuiți alte medicamente antiplachetare.

2. Tratament trombolitic: TPA (alteplaza) 0,9 mg / kg greutate corporală (% doză de 10 / bolus timp de 1-2 minute de repaus / în perfuzie / g timp de 1 oră).

1) TPA se poate aplica până la 4,5 ore de la debutul semnelor de accident vascular cerebral ischemic, care este cauza deficite neurologice semnificative clinic (de exemplu, de vorbire, funcțiile motorii, funcții cognitive, mișcări ale globilor oculari, vizualizarea sau ignora sindromul [cu excepția sensibilității tulburărilor izolate sau ataxie]) - înainte de administrarea tPA face teste de laborator și prin CT exclude accident vascular cerebral hemoragic, sau accident vascular cerebral ischemic mare de incendiu. La pacienții cu regresia completă a simptomatologiei (AIT) nu exercită terapia trombolitică, cu toate acestea, regresia parțială a simptomelor nu este o contraindicație absolută pentru administrarea TPA, deoarece simptomele pot fi ondulator în faza inițială de accident vascular cerebral. O minoritate de pacienți pot lua în considerare utilizarea rtPA la 6 ore de accident vascular cerebral. Rețineți că eficacitatea terapiei trombolitice scade odată cu trecerea timpului de la debutul bolii, înainte de introducerea de droguri.

2) Contraindicații: traumatisme craniene sau accident vascular cerebral, transferat în ultimele 3 luni, simptome sugestive de hemoragie subarahnoidiană, puncție arterială într-un loc în care este imposibil să se aplice de compresie în ultimele 7 zile de sângerare intracraniană în istoria hipertensiunii arteriale (tensiune arterială sistolică. .... 185 mm Hg sau a tensiunii arteriale diastolice 110 mm Hg), este rezistent la lecheniya- antihipertensiv când examenul obiectiv - continuarea simptomelor krovotecheniya- tulburare de coagulare acute (inclusiv numărul Trom botsitov 100000 / l, heparină în timpul ultimelor 48 de ore, care este motivul pentru prelungirea HMB APTT, un tratament continuu cu anticoagulant PIM 1.7 sau protrombină timp de 15 s), concentrația de glucoză în sânge de 50 mg / ml (2,7 mmol / l) accident vascular cerebral ischemic extensiv la RT (gipodensivne vatra> 1/3 emisfera cerebrală). contraindicații relative: minore sau rapid regreseaza (spontan) simptome ale unui accident vascular cerebral, crize epileptice, la momentul de manifestare accident vascular cerebral simptom, intervenții chirurgicale majore sau traumatisme semnificative în ultimele 14 zile, hemoragii gastro-intestinale, sau sângerări la nivelul tractului urinar în timpul ultimelor 21 de zile, miocardic infarct în ultimele 3 luni.

3) Complicațiile: sângerare (medie de 5%), de obicei, mici și asimptomatice.

3. heparină nefracționată

1) accident vascular cerebral ischemic - utilizarea unei doze terapeutice (la majoritatea pacienților imobilizați Este nevoie de heparină în doze profilactice) pot fi justificate numai pentru cazuri speciale: accident vascular cerebral cardioembolic, cu un risc ridicat de re arterei mănunchi embolii- sau tratament chirurgical planificat in mod semnificativ stenoza arterei.

2) timpi Venoase - începutul atribui heparina (HNF sau HGMM) pentru dozah- terapeutic continua in continuare tratamentul AVC (warfarina sau acenocumarol) timp de 3-6 luni. [PIM 2.0-3.0]).

3) Contraindicații AVC ischemic extensiv (de exemplu, deteriorarea> 50% bazin de perfuzie a arterei cerebrale medii), hipertensiune necontrolată, tulburări microcirculației coronariene AVC considerabil, care a dezvoltat în endocardita bacteriană ..

tratamentul chirurgical

Când SAC este necesară pentru a elimina ruperea navei: folosind embolizare endovasculară prin introducerea în aneurysmal sac sau spirale anevrism clipping. La pacienții cu procedura de sângerare minoră trebuie să fie efectuate cât mai repede posibil (în decurs de 3 zile) - pentru pacienții în stare clinică gravă din cauza unor sangerari extinse, se poate dovedi a întârzia o intervenție chirurgicală.

evacuarea chirurgicala a focarului hemoragie nu este recomandată în cazul hemoragiei intracerebrale.

reabilitare

Este de o importanță fundamentală în recuperarea funcțiilor pierdute. Trebuie să includeți pacientul într-un program complex bazat pe deficitele neurologice existente, care, inclusiv Acesta include fizioterapie de zi cu zi și de reabilitare a tulburărilor de vorbire.

COMPLICAȚII

Creșterea presiunii intracraniene, edem cerebral: edem se dezvoltă în 24-48 de ore și, de obicei, ajunge la maxim dupa 3-5 zile. Creșterea de edem - o cauza amplificare comună a deficitului neurologic (20% dintre pacienți) - poate duce la o hernia a structurilor creierului si moarte. tratament:

• 1) ridicați capul patului la un unghi de 20-30 °;
• 2) evita expunerea la stimuli nocivi - inclusiv durere în timp util și trata în mod eficient (poziția corectă a pacientului în pat, protecția brâu umăr);
• 3) Prevenirea hipoxemia, mentine o temperatura normala a corpului;
• 4) poate fi utilizat pentru a temporar hiperventilație (cu condiția perfuzie creierului satisfăcătoare) - scăderea PaCO2 5-10 mm Hg. Art. poate reduce presiunea intracraniană cu 25-30%;
• 5) tratamentul farmacologic (fără eficacitate dovedită), se aplică numai în cazul semnelor de edem cerebral masiv - manitol 0,25-0,5 g / kg corp / în timp de 20 de minute (se poate repeta la fiecare 6 ore) sau barbiturice . care acționează scurt, de exemplu, tiopental (produce efecte pe termen scurt, dar rapid la chirurgia de decompresie poate reduce temporar intracraniană tensiunii arteriale sub presiune trebuie să fie monitorizate cu atenție, având în vedere riscul de hipotensiune arterială);
• 6) Tratamentul chirurgical - în caz de eșec al terapiei conservatoare și riscul herniei (accident vascular cerebral larg emisfera intreaga - decompresie craniotomie, accident vascular cerebral cerebeloasă - stabilirea unui cateter de decompresie derivație ventricul).

2. Spasmul vaselor cerebrale: se dezvoltă cel mai frecvent în 4-14 zile după SAH (chiar 70% dintre pacienți), poate duce la un accident vascular cerebral ischemic (spasm localizare a navelor și anevrisme pot fi diferite). Tratament preventiv: atinge normovolemia, indici normotermice oxigenare sângelui din cadrul nimodipina normy- (Vazokor, nimodipina, Nemotan, Nimotop) 60 mg P / O la fiecare 4 ore (a începe mai repede, nu mai târziu de 4 zile după hemoragie, utilizați pentru aproximativ 3 săptămâni.).

3. crize epileptice: De obicei, parțială sau parțială cu generalizare secundară (rar, status epilepticus), 5% dintre pacienți, mai ales - în prima zi după accident vascular cerebral poate fi repetată. Pentru simptomatic (nu profilactic) utilizarea Diazepam 10-20 mg / în fenitoină sau 20 mg / kg corp / v perfuzie.

4. Tromboza venoasă profundă și embolie pulmonară.

5. infectare:

.. 1), tractul urinar (în medii, 25% dintre pacienți în decurs de 2 luni de la accident vascular cerebral) - prevenire: hidratare adecvată și pentru evitarea cateterizare inutile a vezicii urinare;

2) Sistemul respirator (într-un mediu în 20% dintre pacienți în decurs de o lună de la accident vascular cerebral) -.. Pneumonia de aspiratie de prevenire a consumului, mobilizarea precoce a pacientului exercițiile de respirație. Antibioticele în scop profilactic, nu se aplică.

6. incontinenta urinara și scaun: să acorde o atenție la factorii agravanți (de exemplu, diuretice).

7. escare: În primul rând, de prevenire.

8. spasticitatea și crampe dureroase: riscul de apariție depinde de calitatea ingrijirii plumb bolnym- să restricționeze mișcările de durere și prolezhney- fizioterapie aplicate, medicamente care reduc tensiunea musculara si toxina botulinica.

9. glenohumeral durere: este necesar pentru a proteja centura de umăr este utilizat fizioterapie, analgezice simptomatice (a se evita injectarea locală HA, în cazul în care starea inflamatorie este absentă). formă liberă - poate apărea subluxație a brațului inferior și deteriorat umăr moale tkaney- trebuie să fie în mod constant podpertym- informeze pacientul (și îngrijitor) modul în care el ar trebui să iasă din pat, astfel încât să nu povară brâu umăr, deoarece ar trebui să mențină brațul paralizat. forma spastica - mișcarea curelei de umăr este adesea foarte ogranicheny- pentru a reduce spasticitate și de a restabili gama normală de mișcare, aveți nevoie de proceduri speciale (nu de a numi exerciții folosind blocuri, atârnând deasupra capului său).

10. Căderea de prevenire obligatorie.

11. Wasting: nutriție adecvată, indicațiile pentru utilizarea de rutină a suplimentelor alimentare nu.

12. Depresia (la 30% dintre pacienți în diferite intervale de timp după accident vascular cerebral) poate fi un indiciu pentru utilizarea de antidepresive.

13. Tulburări emoționale: anormale plâns, labilnost- emoțional spontan a lungul timpului sunt uneori psihoterapie necesare sau tratament farmacologic (evita medicamente sedative, deoarece acestea afectează funcția cognitivă și poate provoca căderi).

Prevenirea accident vascular cerebral

1. Eliminarea factorilor de risc: un tratament eficient al hipertensiunii arteriale (tratament antihipertensiv ar trebui să înceapă în termen de câteva zile - de la debutul AVC, atribuindu IECA [De exemplu perindopril sau ramipril.] Diuretice și [De exemplu, indapamidă.] Este prezentat la toți pacienții [In mediul 7.] după accident vascular cerebral, în ciuda începutul BP), diabet zaharat, hipercolesterolemie (statine) - refuzul activitatii fizice regulate kureniya-.

2. Terapia antitrombotică: ([. De exemplu, anevrisme ventriculare stângi] inclusiv fibrilatie atriala, un foramen ovale patent, prolapsul de valva mitrală, valva artificială în părțile din stânga ale inimii, contractilității cardiace), în cazul riscului emboli cardiogenic este prezentat de durată terapia antitrombotic anticoagulant oral, pentru a începe în câteva zile de la debutul accident vascular cerebral și după excludere, prin CT, edem extins și transformare hemoragică secundară. În cazul în care pacientul după accident vascular cerebral ischemic sau AIT nu are nici un risc de tromboembolism cardiogen și nu ia anticoagulanți pentru alte motive - atribuie medicamente antiplachetare p / o: ASA 75-300 mg / zi, sau 25 mg ASA / zi + dipiridamol cu ​​eliberare susținută de 200 mg de 2 zi, sau (în cazul intoleranței la AAS) derivați de tienopiridină (1 clopidogrel 75 mg pe zi sau 250 mg ticlopidina 2 pe zi). In cazul etiologia AVC non-cardiogen AVC nu este prezentat cu excepția leziunilor aterosclerotice semnificative in aorta, pachetul carotida (UFH în continuare AVC 6-12 luni.) Și fusiform anevrism bazilară.

3. Tratamentul invaziv al stenoză carotidiană.