Insuficiență cardiacă acută (AHF) - tratament, diagnostic și tablou clinic

AHF poate dezvolta de novo, adică, o persoană fără antecedente de disfuncție cardiacă sau decompensare acută a insuficienței cardiace cronice.
Cauzele AHF:
1), care conduc la o creștere rapidă a simptomelor: sindroame coronariene acute (infarct miocardic sau angină pectorală instabilă, ceea ce duce la ischemie Disfuncția și o parte substanțială a miocardului, complicațiile mecanice ale infarctului miocardic proaspăt, infarctul de ventricul drept), crize hipertensive, aritmii cardiace și de conducere, embolie pulmonară, tamponada cardiacă, disecție de aortă, cardiomiopatie sarcinii, complicații de chirurgie, tensiune pneumotorax;

2), care duc la un simptome de acumulare mai lent: infecții (inclusiv miocardită și endocardită infecțioasă), feocromocitom, hiperhidratare, sindrom de debit cardiac ridicat (o infecție severă, în special sepsis, criza thyrotoxic, anemie, fistule arteriovenoase obicei boala Pedzheta- , OCH se dezvoltă din cauza unei leziuni existente inimii), CHF acută.

cauză comună, în special la persoanele în vârstă - boală arterială coronariană. La persoanele mai tinere domina: cardiomiopatie dilatativă, aritmii cardiace, congenitale și dobândite defecte cardiace, miocardita.

Tabloul clinic și tipuri de fluxuri

1. simptome subiective și obiective:

1) scăderea debitului cardiac (hipoperfuzie periferică) - oboseală, slăbiciune, confuzie, sonlivost- piele palidă, rece și lipicioasă, iar uneori - akrozianoz, puls thready, hipotensiune arterială, oligurie;

2) staza retrograda:

• a) în circulația sistemică (insuficiență ventriculară dreaptă) - edem periferic (umflături în jurul oaselor arie- vrac sau sacrale să nu aibă timp să apară), extinderea venelor jugulare și palparea în epigastru dureroase (datorită unei creșteri a ficatului), uneori - transudat în cavitățile seroase (pleural , peritoneal, pericardic);
• b) în circulația pulmonară (insuficiență ventriculară stângă edem pulmonar) - dispnee, tahipnee și dispnee în poziție șezând, raluri pe domenii pulmonare;

3) boala de bază, insuficienta cardiaca rezultat.

Pe baza prezenței simptomelor pacientului hipoperfuzie periferica descris ca fiind „rece“ (cu hipoperfuzie) sau „cald“ (fara hipoperfuzie), și pe baza simptomelor de stagnare a sângelui în circulația pulmonară - ca „umed“ (stagnare) sau „uscat“ (fara stagnare).

2. Forme clinice de AHF (conform standardului ESC, 2008):

• 1) exacerbarea sau decompensarea insuficienței cardiace cronice - simptome de congestie în cercuri mari și mici de circulația sângelui;
• 2) edem pulmonar;
• 3) CHF cu tensiune arterială crescută - simptomele subiective și obiective ale insuficienței cardiace sunt însoțite de hipertensiune arterială și, de regulă, păstrată funcția sistolică a ventriculului stâng, semne ale tonusului simpatic crescut, cu tahicardie și spasm al pacientului de sânge sosudov- poate fi în măsură să normovolaemia sau doar o ușoară de hidratare, de multe ori există semne obiective de edem pulmonar fără simptome de stagnare în circulația sistemică;
• 4) șoc cardiogen - hipoperfuzie tisulară datorită GOS tensiunii arteriale sistolice tipic <90 мм рт. ст. 30 мм рт.">sau o scădere a presiunii arteriale medii> 30 mm Hg. Arta, Anurie sau oligurie, de multe ori - ritmului inimii simptome tulburări ale hipoperfuzie de organe și edem pulmonar în curs de dezvoltare rapidă.;
• 5) izolat OCH ventriculului drept - sindromul de ejecție mic fără edem pulmonar, creșterea presiunii venoase jugulare, cu sau fără hepatomegalie;
• 6) OCH ACS.

Diagnosticul de insuficiență cardiacă acută

Pe baza simptomelor subiective și obiective, precum și rezultatele studiilor suplimentare.

sprijinirea studiilor

1. ECG se observă, de obicei, modificari cauzate de boli de inima care stau la baza, cel mai adesea - semne de ischemie miocardică, aritmii și conducere.
2. RG torace: o principalele simptome ale bolii pot detecta congestie în circulația pulmonară, fluidul în cavitatea pleurală, iar camerele inimii mărite.
3. Ecocardiografia: detectarea anomaliilor functionale (sistolică sau disfuncție diastolică, disfuncție a valvei), sau modificări anatomice ale inimii (de exemplu, complicații mecanice ale infarctului miocardic).
4. Teste de laborator: bază - hemograma completă, nivelurile sanguine de uree creatinină, potasiu și sodiu, glucoza, troponinelor, activitatea enzimelor hepatice, sânge gasometry arterial (la pacienți cu o ușoară scurtarea respirației poate fi înlocuită prin pulsoximetrie, cu excepția șoc cu o inimă foarte mică ieșire și vasospasm periferic). Determinarea peptidelor natriuretice (BNP / NT-proBNP) este util pentru diagnosticul diferențial al inimii (creșterea concentrației), și provoacă pozasertsevih odyshki- amintesc că la pacienții cu edem pulmonar progresiva fulminantă sau severe mitrala parametrilor insuficienta peptidelor la internare ar putea fi încă în intervalul normal.
5. biopsia endomiocardică

Tratamentul insuficienței cardiace acute

principii generale

1. Obiectivele tratamentului de urgență: Controlul simptomelor subiective, în special dificultăți de respirație, și stabilizarea stării hemodinamice.
2. Tratamentul patogenetic: se aplică în fiecare caz.
3. Monitorizarea atentă: frecvența respiratorie a ritmului cardiac, ECG și a tensiunii arteriale. Studiu de a efectua în mod regulat (de exemplu, la fiecare 5-10 minute) și la pacienții instabili - în mod constant până la timpul de stabilizare și dozele PM de starea pacientului. Dacă nu există vasospasm severă și tahicardie semnificativă - măsurarea tensiunii arteriale cu ajutorul dispozitivului automat de non-invazive este de încredere. Când DOS este necesară monitorizarea și segmentul ratei ST, în special atunci când aceasta este cauzată de corticosteroizi sau aritmie. La pacienții care au primit oxigen, să monitorizeze periodic SaO2 folosind frecvența cardiacă, și mai bine (de exemplu, în fiecare oră.) - în mod consecvent.

Uneori, aveți nevoie de o monitorizare hemodinamice invazive, mai ales într-o situație de stagnare și coexistenței hipoperfuzie și răspunsul slab la tratament farmacologic, deoarece ajută la selectarea lecheniya- propriu-zis se poate face folosind:

• 1) un cateter Swan-Ganz este introdus în artera pulmonară - pentru măsurarea presiunii în vena cava superioară, atriu drept, ventricul drept și a presiunii arteriale pană pulmonare in capilarele pulmonare si determinarea debitului cardiac și saturația amestecat cu oxigen venos de sânge;
• 2) un cateter introdus într-o venă centrală - pentru măsurarea presiunii centrale venoase (CVP) și saturația în oxigen venos hemoglobină din sânge (SvO2) în vena cava superioară sau atriul drept;
• 3) un cateter introdus intr-o artera periferica (de obicei radial) pentru măsurarea continuă a presiunii arteriale.

4. Acțiuni, în funcție de forma clinică a GOS

1) sau agravarea CHF decompensarea + diuretice de ansă vasodilatatoarele (la pacienți cu insuficiență renală sau astfel de diuretice primire lungi, ia în considerare posibilitatea de a folosi doze mari de diuretice) - medicamente inotrope cu hipotensiune arterială și hipoperfuzia organ;

2) edem pulmonar;

3) GOS cu vasodilatatoare sânge presiune ridicată (monitorizare atentă) - diuretice în doze mici la pacienții cu overhydration sau edem pulmonar;

4) șoc cardiogen;

5) izolat ventricular drept magazin presarcina OCH drept zheludochka- evita, dacă este posibil vasodilatatoarele de aplicare (opioide, nitrați, inhibitori ECA, ARA) și pot fi soluții eficiente diuretikov- perfuzie precaut (cu un control atent al parametrilor hemodinamici), uneori - dopamina in doze mici;

6) GOS care sa dezvoltat in ACS pentru a determina cauza OCH efectua ehokardiografiyu- în cazul STEMI sau NSTEMI angiografia coronariană și revascularizare protsedura- în cazul infarctului miocardic complicații noi intervenții chirurgicale de urgență mecanice.

tratamentul farmacologic

1. Vasodilatatoarele: în principal indicat la pacienții cu simptome de hipoperfuzie si congestie fara gipotenzii- evitate la pacienții cu tensiune arterială sistolică <110 мм рт. ст. Уменьшают систолическое артериальное давление, давление наполнения левого и правого желудочков, а также периферическое сосудистое сопротивление- уменьшают одышку. Обязательный мониторинг артериального давления. Особенно осторожно назначайте пациентам со значительным митральным или аортальным стенозом.

1) Nitroglicerina / in (nitroglicerina) - primul 10-20 g / min, dacă este necesar, pentru a crește 5-10 mcg / min la fiecare 3-5 minute la o doza maxima tolerata-hemodinamic (200 mcg / min) - eventual n / prin urmare, aproximativ 400 sau spray-uri la fiecare 5-10 min-ug 24-48 ore de la administrare, în doze mari, se aplică dezvoltă toleranța intermitent. Dacă tensiunea arterială sistolică scade <90 мм рт. ст. уменьшите дозу, а если в дальнейшем снижается - прекратите инфузию.

2) Sodiu Nitroprusid / in (Niprusid) - mai întâi 0,3 ug / kg / min până la max. 5 ug / kg / pentru pacienții cu AHF severă asociată cu hipertensiune și GOS rezultate insuficienta mitrala recomandata min. Nu utilizați DOS, în curs de dezvoltare ACS, având în vedere riscul efectului tratamentului obkradyvaniya- pe termen lung, în special la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică severă pot dezvolta simptome de acțiune toxică a metaboliților săi - tiotsianida și cianură (dureri abdominale, confuzie, convulsii) .

2. Diuretice: spectacole, mai ales la pacienții cu AHF cu simptome de supraîncărcare lichidiană - stagnare în circulația pulmonară sau edem periferic. In doze mari poate provoca tranzitorie deteriorare a funcției renale. Algoritmul de tratament cu diuretice la pacienții cu AHF, medicamente. Aplicarea diuretice: diureză de control (poate fi prezentat cateter urinar montare) și se potrivesc cu doza clinică restricționează aportul de sodiu răspundeți cu monitorizarea concentrației serice a creatininei, sodiu și potasiu, la fiecare 1-2 zile, în funcție de diureză, ajustând pierderea de potasiu și magneziu .

3. inotrope: spectacole, în general, la un DOS cu hipoperfuzie periferică și hipotensiune (tensiune arterială sistolică <85 мм рт. Ст.)- проводите мониторинг ЭКГ учитывая высокую вероятность появления тахикардии, ишемии сердечной мышцы и нарушений ритма.

4. Vasopresoarele: atribuiți, dacă este păstrată hipotensiune persistentă și hipoperfuzia în ciuda hidratare corespunzătoare.

5. Alte medicamente

• 1) Printre medicamentele antiaritmice numai medicament care este eficient în cele mai multe cazuri, supraventriculare și ventriculare, și nu are nici un efect inotrop negativ - este amiodarona;
• 2) La pacienții care au primit-blocante lung pentru CHF, spitalizati din cauza insuficienței cardiace în creștere, în general, nu trebuie să se anuleze blocante, cu excepția cazului nu este nevoie de a utiliza medicamente cu efect inotrop pozitiv. Când bradicardie sau scădere a tensiunii arteriale sistolice <100 мм рт. ст. уменьшите дозу -блокатора. Если -блокатор отменен примените его снова после стабилизации гемодинамического состояния пациента;
• 3) La pacienții care au primit pe termen lung IECA / ARA, decât dacă este absolut necesar, nu anula aceste medicamente (anula, de ex., Pacienții în stare de șoc), cu toate acestea, nu începe aplicarea lor în faza acută a insuficienței cardiace. În cazul în care dovezile disponibile, și în absența unor contraindicații, înainte de începerea tratamentului de start externare IECA / ARA;
• 4) Alocare heparină profilaxiei trombotice sau alte anticoagulante;
• 5) În timpul perioadei de stabilizare la pacienții fără contraindicații, după evaluarea funcției renale și concentrația de potasiu prin adăugarea la tratamentul antagonist de aldosteron;
• 6) Pacientii cu hiponatremie, care este rezistent la tratament, și poate avea un tolvaptan.

tratament adjuvant

1. Suport pentru ventilatorie: ia în considerare utilizarea (in primul rand neinvaziv, daca este necesar - invaziv) în cazul în care, în ciuda furnizarea de căile aeriene și oxigenul, SaO2 reținute <90%).

2. Dispozitivele de susținere a funcției cardiace: aplicate la DOS (cu excepția statelor cu creșterea debitului cardiac) rezistente la tratament medical, dacă este posibil, restabilirea functiei eficiente musculare cardiace, sau necesitatea de a menține timpul de circulație de sânge de transplant de cord sau alte interferențe care pot restaura functiei cardiace.

tratamentul chirurgical

indicaţii:

• 1) extinse (care afectează un număr mare de vase de sânge), boală cardiacă ischemică, cauzând ischemie severă;
• 2) complicații mecanice acute de infarct miocardic;
• 3) mitrală acută sau regurgitare aortica cauzate de traume sau endocardite sau disectia aortica (se referă la valva aortica);
• 4) unele dintre complicatiile PCI.

SITUAȚII SPECIALE

1. tromboză valvă artificială: de multe ori duce la moarte. Dacă suspectați că această complicație a efectua imediat ecocardiografie.

1) Tromboza valve cardiace artificiale sau riscul chirurgical ridicat din partea dreaptă atribuie fibrinolizei: alteplază (bolus / 10 mg urmată de perfuzie de 90 mg timp de 90 min) sau streptokinaza (250-500000 UI, timp de 20 minute, urmată de perfuzie. 1 -1500000 UI timp de 10 ore, apoi se aplică UFH);

2) Thrombosis partea supapei din stânga a inimii se acordă prioritate înlocuirii valvei.

2. insuficiență renală acută, legate de rezultate GOS în tulburările acidoza electrolitice metabolice care pot induce o aritmie, și reduce eficiența tratamentului se agravează prognosticul. 190 umol / L [2,5 mg / dl]. Insuficiență renală moderată până la severă (creatinina serică> 190 umol / L [2,5 mg / dl]), asociat cu cel mai rău răspuns la diuretice. Când overhydration care persistă în ciuda tratamentului farmacologic adecvat, ia în considerare posibilitatea de a folosi constant hemofiltrare veno venos.

3. bronhospasm: în cazul unui pacient cu OCH atribuie salbutamol (Ventolinum Nebula) 0,5 ml dintr-o soluție 0,5% (2,5 mg) în 2,5 ml de 0,9% NaCl timp de 20 de minute nebulizatsii- ulterioară doză la fiecare ora pentru primele câteva ore mai târziu - după cum este necesar.